書名, 從體液論到醫學科學(From humors to medical science)作者, John Duffy. : 青岛出版社，2000
1、美国医学的开启
2、18世纪的医学
3、医疗的职业化
4、独立战争时期的医学
5、19世纪初叶的医学
6、自然疗法与家庭疗法
7、外科的奠基
8、早期医学及外科的学术先驱
9、培训、执业和医生的地位
10、南北战争时期的医学
11、现代医学的诞生
12、外科学的繁荣
13、医学教育的进步
14、医学的职业组织
22 醫學向何處去
（略）
■虽说当今医学读物林林总总，但专门谈论美国医学史的书还不曾见过。杜菲博士的这本《从体液论到医学科学———美国医学的演进历程》的中译本算是这个专题 的第一部。翻阅书后的注释与文献，方知即使在美国，这类专著也是凤毛麟角。大概是因为美国人忌讳谈论自己国家短暂的发迹史，或者是忙着追逐未来，对陈年旧 账疏于清理和思考。不像中国医学有悠悠五千年的历史，说起医学史来充满着惬意与矜持。然而，现实又常常与历史开玩笑，纵观当今医坛，论成就、论人才，后起 者雄踞高台，标志医学科学最高成就与最优成果的诺贝尔医学或生理学奖屡屡为美国医学家获取。1901～1991年间，共有153人获奖，其中美国医学家 71人，占46.4％。美国还拥有世界上1／3以上的新药专利，最先进的实验室及临床中心。
●作为编年史线索的历史叙述或评论，首先面临着历史的分期问题，杜菲博士的这本书从书名到内容都有两分法的提示，即一部美国医学史可以拦腰截为两段，前半 部为体液论主导下的经验医学时代，后半部为实验医学兴起与成熟的医学科学时代，但杜菲博士在谋篇布局上分而不切，以学术专题、科目、有特色的时轴段为纲目 分章叙述，或夹述夹评。
美国医学史的内在头绪很多，既有临床医学的线索，又有医生职业化、医学教育模式变革的线索。临床医学领域中，内科与外科序列的革新进程也不一致。此外还有 突发事件，如战争（独立战争、南北战争）、疫情、民间保健思潮（如汤姆森运动）的变迁，因此，弱化分期的阶段性能更加真实地反映历史演进的内在规律。
■常听人说，美国的月亮大又圆。而读完杜菲博士这部美国医学史，众多的事实告诉我们，美国的月亮早先并不圆。美国人并不忌讳说自家的月亮不圆，甚至反对把 它说得太圆。杜菲博士的笔，就毫不留情地抽打自家的历史，揭开头上的疤痕。1620年11月，当102位旅居荷兰的英国清教徒经历了65天的海上冒险之 后，终于踏上北美的土地，他们面临的最大生存威胁就是疾病和死亡。经历第一个冬天，普利茅斯的移民死亡过半。新移民能用来护生的医药手段很有限，一是欧洲 的体液论学说，二是印地安原住居民的药物学经验，抵御着传染病（伤寒、天花、结核）、丛林疾病（疟疾、黄热病、腹泻）、各种创伤与骨折。最初的医生群体不 过是一些学过几天医的牧师以及江湖医生或学徒出身的医生。治疗手段始终如一的是放血、发汗、催吐、通便及止痛。即使是开国总统华盛顿也难逃野蛮治疗术（当 时被称为“英雄主义疗法”）的折腾，一天四次放血，三次服甘汞……如今，体液论学说从医学理论的正殿上隐退了，但这种英雄主义医学观并未消退，在当今商品 社会追求利益最大化与技术时代追逐目标最优化的鞭击下，正愈加疯狂，医疗正由一种社会福利转变为一种沉重的社会负担。以1990年为例，当年美国医疗保健 费用的实际开支是6610亿美元，为联邦医疗费用预算的五倍以上，比全美的教育费用和国防费用之和还要多。
●无论如何，美国仍是当今世界医学苍穹中的明星之一。其中的机关在哪里？杜菲博士在书中理出三个头绪，一是战争与医学，二是医学教育的不断革新，三是医生 的职业化程度的提升。20世纪的两次大战，虽然战火不曾燃至美国本土，但美国优越的研究条件与有活力的基金、教育制度吸纳了全世界的医界精英，使之迅速成 为全球医学科研，尤其是基础医学研究的中心。二战后的30年，美国医学遗传、基因工程、制药、医疗电子技术遥遥领先。不过随后的“越战”泥潭让美国人陷入 忧郁，堕胎问题的讨论、病人权利运动的兴起、艾滋病的肆虐，让美国人从外在的技术辉煌（尤其是基因技术的巨大成绩）中看到医学的内在困惑，即表现在人文、 人伦、人性上的医学功能的迷失，及人类生活方式畸变在病因之树上的巨大阴影。杜菲禁不住要发问：“医学向何处去？”在这个问题上，杜菲博士没有自诩或自 荐，而是推出了当代美国医学界的一位智者刘易斯·托马斯。对于他，中国的读者已经不陌生了，近年来他在中国出过3本书，包括“柳叶刀译丛”之一的《最年轻 的科学》。说起来托马斯对当代美国医学的把握也只散见于他的自传和随笔集，但文体的轻松无损其思想的深刻。
■作为一位临床医学家、职业医生，刘易斯·托马斯的洞察力不仅仅建立在哲学思辨与历史梳理上，而是更关切于具体的技术评论。这时有两层意思，一是当代技术 的评估，二是技术与人类理解之间的关系，对前者，托马斯有一个著名的三层次学说，即非技术、半吊子技术、真正的技术。在他看来，现代医学中有一大部分属于 “非技术”，在这里不能用它所能改变疾病自然进程或改变其最终结果的能力来衡量，譬如“支持疗法”，症状学的治疗，尽管很大一部分卫生资源花在这上面，但 它们“却不是真正意义上的技术，因为它不涉及针对疾病机理采取的措施”。其次是“半吊子技术”，这种技术是用来弥补疾病后果或推迟死亡的，如手术、人工器 官、康复技术等，这只是权宜之计。“真正的技术”是从对于疾病机理的真正理解得来的结果，它是针对病因或因果链条的关键转归的，如抗生素针对感染，维生素 针对营养代谢性疾病及现代免疫疗法、基因疗法等。不容乐观的是，这类技术还比较薄弱，它能有效对付的疾病远没有公众期望的那么多。此外，托马斯有一个深深 的忧虑，就是技术与人类理解的分离，就像一位琴师，弹得一手好钢琴，却不能真正理解弹奏的音乐。医生不能满足于当一个优秀的匠人，而应努力成为智慧的人。 作为一位智者，他对美国医学的英雄主义情调采取了批评的态度，他主张尊重生命体自治的法则，他时常叹服生命的和谐。一次，他透过胃纤维镜观看了自己肠道的 消化过程，事后，再三对青年医生说，让我来管理这一过程，肯定会出乱子，生命是物质的高级运动形式，人更是生命中有灵性的一群，是生灵，不能简单地降低为 生物，不要轻易去干涉，对于生命与生灵，没有我们的干预，它们会更幸运、更自在。这种体验与彻悟实在是美国医学超越技术时代的慧根所在。杜菲博士也意识到 这一点，于是，在最重要的展望一章里，花了不少篇幅去介绍托马斯的观点。
健康报 2000.07.31
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