2014年10月19日 星期日

百憂解帶來的未解之憂A history of psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac精神病學史︰從收容院到百憂解

百憂解帶來的未解之憂

健康CLYDE HABERMAN2014年10月16日
百憂解是一種選擇性血清素再攝取抑制劑型的抗抑鬱藥物。
百憂解是一種選擇性血清素再攝取抑制劑型的抗抑鬱藥物。
Matt Dtrich/Associated Press
說到以藥物手段來醫治生活中的絕望，奧爾德斯·赫胥黎(Aldous Huxley)可謂走在了時代的前面。在赫胥黎1932年的小說《美麗新世界》(Brave New World)中，生活在那個反烏托邦未來世界中的阿爾法、貝塔和其他種姓的人類手頭常備一種名叫「蘇麻」的萬能靈藥，只要一點點就可以驅散生活中的陰霾。「服藥勝過受煎熬。」只要吞下藥丸，負面情緒也隨之煙消雲散。
本周（指9月22日那周）的「Retro Report」（以重新審視歷史上的重大事件為主題的系列紀錄片）的主題百憂解(Prozac)和「蘇麻」當然不是一碼事，但其宗旨卻並無不同：對某些人而言，服用幾毫克這種藥物總比應付生活中的大堆煩惱合算多了。繼回顧了1988年美國禮來製藥(Eli Lilly and Company)推出百憂解的經過之後，這部紀錄片又將視角轉回當下，從化學和文化的雙重角度探討了百憂解及其同類產品在抑鬱症的治療領域造成的巨大影響。由於喜劇演員羅賓·威廉姆斯(Robin Williams)不久前自殺，抑鬱症又成為當今人們關注的熱點。
在20世紀80年代末和90年代，人們普遍將百憂解看作是一種「神奇藥丸」，是那些覺得自己快要沒頂於精神痛苦中的人們眼裡的救生圈。百憂解是一類名為選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRI)的新型藥物中的明星產品。其作用基於的觀念為，抑鬱症是由一種名叫血清素的神經遞質不足引起的。只要能提高這種腦化學物質的濃度，好啦，精神一下子就振奮起來了。事實上，已經有成百上千萬人接受了百憂解，並對它的作用深信不疑。抑鬱症導致他們情感麻痹，他們說。而今，他們終於可以清楚地思考並熱情地擁抱生活了——多年來，這樣的感覺還是第一次。
除去其藥理學價值，這種半截綠色半截奶油色的膠囊丸也堪稱商業品牌推廣中的奇蹟，而這尤其要感謝它經過市場考驗的商品名。它的化學名稱為鹽酸氟西汀，這顯然不夠朗朗上口。一家名為Interbrand的公司為禮來出謀劃策，想出了Prozac這個名字。「Pro」聽起來就給人胸有成竹、十分專業(professional)的感覺。「Ac」呢，可以認為它表示「行動」(action)。至於Z，這個字母代表了某種力量，可能還有一點點高科技的感覺。
（在製藥領域，X與Z的地位近似。這兩個字母在取名這種拼字遊戲中享有異乎尋常的地位和價值。絕大多數現代藥物的商品名都包含Z或X，或兩者兼而有之。隨便舉幾個例子，Luvox[蘭釋，亦稱無郁寧]、Paxil[百可舒]、Celexa[喜普妙]、Effexor[郁復伸]、Zantac[善胃得]、Xanax[贊安諾]、Zoloft[左洛復]、Lexapro[來士普]和Zocor[舒降之]等等。這肯定不是用巧合可以解釋的。由此產生困擾也就不足為奇了。Zantac和Xanax，哪個能治胃灼熱，哪個又是用以治療驚恐障礙的？看名字可真分不清。）
但凡事都是三十年河東三十年河西，百憂解也不例外。起初它被尊為靈丹妙藥，還是種十分時髦的靈丹妙藥，後來人們卻又開始強烈地抵制它（或許這種反應不足為奇）。關於SSRI是否會增加某些人，特別是青少年的自殺事件或自殺傾向，精神科醫生提出了嚴厲的質問。目前尚無研究證實兩者之間存在必然的關聯，但是這並沒有打消某些著名的懷疑論者的疑慮，英國的精神病學家戴維·希利博士(David Healy)正是其中之一。他將那些把SSRI類藥物當成救世主的說法貶斥為「生物噪音」。
有人覺得百憂解可以救命，其他使用者則認為它剝奪了人正常的生理感覺。百憂解的一個常見的副作用是喪失性慾。還有一些作家和藝術家聲稱，雖然百憂解將他們從抑鬱症的魔爪之下解脫了出來，卻也讓他們精神恍惚。納齊姆·尼古拉斯·塔利布(Nassim Nicholas Taleb)在他2012年的著作《反脆弱：從無序中受益》(「Antifragile: Things That Gain From Disorder」)中提出：「如果百憂解早在上個世紀就問世的話，那麼波德萊爾(Baudelaire)的「憂鬱」、埃德加·愛倫·坡(Edgar Allan Poe)的浪漫主義情懷、西爾維亞·普拉斯(Sylvia Plath)的詩歌、以及那麼多其他詩人的哀嘆，所有那些有靈魂的作品都將遭到扼殺。」
此外，SSRI的批判者們還懷疑這些藥物的效果是否顯著優於安慰劑。其中一些人質疑單憑血清素水平是否就足以導致或防止抑鬱症。心理治療師加里·格林伯格(Gary Greenberg)就屬於這一陣營，他撰寫過若干本關於情緒障礙的著作。在去年的《紐約客》(The New Yorker)上，格林伯格博士寫道：科學家們認為，「血清素只是影響個人情緒的一個因素，抑鬱症的成因以及藥物的效應遠比化學失衡理論所描述的更加複雜。」
「人的大腦中包含的神經元數量比銀河系中的恆星還要多，」他繼續寫道，「而後續的研究得到的證據大多表明，大腦是藥物很難作用到的靶標。」
廣而言之，這個關於百憂解的回顧性紀錄片提出了這樣一個論題：醫療機構，或者更寬泛一點來說，整個社會是否走得太過，以至於將普通的情感，如悲傷，也納入了病態的範疇。我們是否正一步步地放任自己依賴藥物，以增添生活樂趣——就像小說中的人們依賴「蘇麻」一樣——而放棄了征服真正的疾病？
著名精神病學家彼得·克雷默(Peter Kramer)博士將這種現象稱為「美容式精神藥理學」，就像是自願給情緒問題打上一支肉毒桿菌毒素一樣：即使你並非臨床抑鬱症患者，只要你相信服用百憂解及其SSRI同類可以提升你的自信心，或者能幫助你在推銷會上語驚四座，那又何樂而不為呢？
克萊默博士的同行中有人回應道，我們之所以將人性的正常組成部分當成疾病來對待，就是因為現在有了葯。舉例來說，今天有些人甚至將羞怯也歸入了需要治療的疾病，將其較為嚴重的形式納入了社交焦慮症的範疇。此外，偉哥等促勃起藥物也被當作能提升生活品質的東西而得到大肆炒作。在市場營銷中，它們不僅被推銷給需要治療性功能障礙的男性，還被推薦給身體只是出現了正常衰老的普通人。
如果說SSRI類藥物確實幫助人們克服了某些問題，那麼，使人們不再羞於討論抑鬱便是其中之一。幾十年前，好萊塢明星和其他名人都對這個話題諱莫如深。現在，他們已經可以很習慣地公開談論自己的苦惱了。羅賓·威廉姆斯就是一個例子。
當然，在其他社會領域中，有些人仍然十分忌諱這個話題。例如，有一個人在向自己的妻子承認他在服用百憂解時，警告她不要告訴任何人。「我是說真的，」他說。「要是給不該知道的人聽到點風聲，我就得腦袋後面吃顆鋼製的抗抑鬱葯。」這是《黑道家族》中的托尼·索普拉諾(Tony Soprano)對他的妻子卡爾梅拉(Carmela)說的話。這自然只是虛構作品中的一個極端的例子。但是，在美國人里，恐怕很多都會對別人的看法抱有類似的擔憂，所以他們寧願對自己的抑鬱問題守口如瓶。
本文最初發表於2014年9月22日。
翻譯：任扶搖

Selling Prozac as the Life-Enhancing Cure for Mental Woes

Retro ReportBy CLYDE HABERMANOctober 16, 2014When it came to pharmacological solutions to life’s despairs, Aldous Huxley was ahead of the curve. In Huxley’s 1932 novel about a dystopian future, the Alphas, Betas and others populating his “Brave New World” have at their disposal a drug called soma. A little bit of it chases the blues away: “A gramme” — Huxley was English, remember, spelling included — “is better than a damn.” With a swallow, negative feelings are dispelled.
Prozac, the subject of this week’s video documentary from Retro Report, is hardly soma. But its guiding spirit is not dissimilar: A few milligrams of this drug are preferable to the many damns that lie at the core of some people’s lives. Looking back at Prozac’s introduction by Eli Lilly and Company in 1988, and hopscotching to today, the documentary explores the enormous influence, both chemical and cultural, that Prozac and its brethren have had in treating depression, a concern that gained new resonance with the recent suicide of the comedian Robin Williams.
In the late 1980s and the 90s, Prozac was widely viewed as a miracle pill, a life preserver thrown to those who felt themselves drowning in the high waters of mental anguish. It was the star in a class of new pharmaceuticals known as S.S.R.I.s — selective serotonin reuptake inhibitors. Underlying their use is a belief that depression is caused by a shortage of the neurotransmitter serotonin. Pump up the levels of this brain chemical and, voilà, the mood lifts. Indeed, millions have embraced Prozac, and swear by it. Depression left them emotionally paralyzed, they say. Now, for the first time in years, they think clearly and can embrace life.
Pharmacological merits aside, the green-and-cream pill was also a marvel of commercial branding, down to its market-tested name. Its chemical name is fluoxetine hydrochloride, not the most felicitous of terms. A company called Interbrand went to work for Eli Lilly and came up with Prozac. “Pro” sounds positive. Professional, too. “Ac”? That could signify action. As for the Z, it suggests a certain strength, perhaps with a faint high-techy quality.
(X is a pharmacological cousin to Z. Both letters are somewhat unusual, worth many points in Scrabble. It is surely not a coincidence that a striking number of modern medications contain either Z or X, or both, in their names, like Luvox, Paxil, Celexa, Effexor, Zantac, Xanax, Zoloft, Lexapro and Zocor, to name but a few. Not surprisingly, confusion can set in. Zantac or Xanax — remind me which one is for heartburn and which for panic disorder?)
Pendulums, by definition, swing, and the one on which Prozac rides is no exception. After the early talk about it as a wonder pill — a rather chic one at that — a backlash developed, perhaps unsurprisingly. Grave questions arose among some psychiatrists about whether the S.S.R.I.s increased chances that some people, notably teenagers, would commit suicide or at least contemplate it. No definite link was confirmed, but that did not end the concern of some prominent skeptics, like a British psychiatrist, Dr. David Healy. He has dismissed the notion of S.S.R.I.s as saviors as “bio-babble.”
If some users deem Prozac lifesaving, others consider it sensory-depriving. A loss of libido is a common side effect. Some writers and artists, while often relieved to be liberated from depression’s tightest grip, also say that Prozac leaves them mentally hazy. In his 2012 book, “Antifragile: Things That Gain From Disorder,” Nassim Nicholas Taleb offered this: “Had Prozac been available last century, Baudelaire’s ‘spleen,’ Edgar Allan Poe’s moods, the poetry of Sylvia Plath, the lamentations of so many other poets, everything with a soul would have been silenced.”
Then, too, S.S.R.I. critics express doubts that these drugs have proved themselves significantly more effective than placebos. Some among them question the very concept that serotonin levels, on their own, cause depression or prevent it. One psychotherapist in that camp is Gary Greenberg, an author of several books on mood disorders. Writing in The New Yorker last year, Dr. Greenberg said that scientists had “concluded that serotonin was only a finger pointing at one’s mood — that the causes of depression and the effects of the drugs were far more complex than the chemical-imbalance theory implied.”
“The ensuing research,” he continued, “has mostly yielded more evidence that the brain, which has more neurons than the Milky Way has stars and is perhaps one of the most complex objects in the universe, is an elusive target for drugs.”
More broadly, this retrospective on Prozac introduces a discussion of whether the medical establishment, and perhaps society in general, has gone too far in turning normal conditions, like sadness, into pathologies. And have we paved a path — shades of soma — toward wanton reliance on drugs to enhance life, not to conquer true illness?
This is what a prominent psychiatrist, Dr. Peter Kramer, has called “cosmetic psychopharmacology,” a Botox approach, if you will, to matters of the mind: Why not take Prozac and its S.S.R.I. mates even if you are not clinically depressed but believe that they can boost your confidence, or maybe help you make a stronger pitch at the sales meeting?
A response from others in Dr. Kramer’s field is that we are taking traits that are normal parts of human nature and casting them as diseases simply because remedies now exist. For instance, shyness is now regarded by some as a condition in need of treatment. In its more severe form, it is placed under the heading of social anxiety disorder. Then there are those much-heralded life enhancers, Viagra and its erection-aiding cousins. They are marketed not only to men with sexual dysfunction but also to those whose aging bodies are enduring normal wear and tear.
One area of shyness that the S.S.R.I. class has helped overcome is discussion of depression. Decades ago, Hollywood stars and other celebrities dared not touch the subject. Now they routinely go public with their anguish. Robin Williams was an example.
Of course, there are those in other realms of society for whom the topic remains taboo. Take one man who confesses to his wife that he is on Prozac but cautions her to tell no one. “I’m serious,” he says. “The wrong person finds out about this and I get a steel-jacketed antidepressant right in the back of the head.” This is Tony Soprano talking to his wife, Carmela. An extreme example from a work of fiction? Sure. But in all likelihood many Americans have similar fears about what others might think, and keep depression to themselves.


A history of psychiatry:from the era of the asylum to the age of Prozac
封面
10 書評

John Wiley and Sons, 1997 - 448 頁
"PPPP . . . To compress 200 years of psychiatric theory and practice into a compelling and coherent narrative is a fine achievement . . . . What strikes the reader [most] are Shorter's storytelling skills, his ability to conjure up the personalities of the psychiatrists who shaped the discipline and the conditions under which they and their patients lived."--Ray Monk The Mail on Sunday magazine, U.K.

"An opinionated, anecdote-rich history. . . . While psychiatrists may quibble, and Freudians and other psychoanalysts will surely squawk, those without a vested interest will be thoroughly entertained and certainly enlightened."--Kirkus Reviews.

"Shorter tells his story with immense panache, narrative clarity, and genuinely deep erudition."--Roy Porter Wellcome Institute for the History of Medicine.

In A History of Psychiatry, Edward Shorter shows us the harsh, farcical, and inspiring realities of society's changing attitudes toward and attempts to deal with its mentally ill and the efforts of generations of scientists and physicians to ease their suffering. He paints vivid portraits of psychiatry's leading historical figures and pulls no punches in assessing their roles in advancing or sidetracking our understanding of the origins of mental illness.

Shorter also identifies the scientific and cultural factors that shaped the development of psychiatry. He reveals the forces behind the unparalleled sophistication of psychiatry in Germany during the eighteenth and nineteenth centuries as well as the emergence of the United States as the world capital of psychoanalysis.

This engagingly written, thoroughly researched, and fiercely partisan account is compelling reading for anyone with a personal, intellectual, or professional interest in psychiatry.



30m melancholics

Sep 7th 2011, 14:06 by The Economist online
A new study estimates the number of people with mental disorders in Europe
OVER 38% of all Europeans, or 165m people, suffered from a mental disorder in 2010, according to a new study published this week in European Neuropsychopharmacology. The authors, led by Professor Hans-Ullrich Wittchen of Technische Universität Dresden, analysed 27 conditions using data, studies and surveys for the 27 countries of the European Union, plus Iceland, Norway and Switzerland. The most common condition is depression. Over 30m people were affected by it, or 6.9% of the population. The second most frequent diagnosis is of specific phobias—such as of spiders. Those suffering from alcohol dependence are conservatively estimated at 14.6m, a considerably larger number than the 2.4m people with drug dependency issues (though some may suffer from both).

精神病學史︰從收容院到百憂解


    • 作者：[美]愛德華‧肖特
    譯者：韓健平 李亞平 等
    出版社：上海科技教育出版社
    出版日期：2008年



在 《精神病學史——從收容院到百憂解》一書中，愛德華‧肖特向我們展示了社會對精神疾病不斷變化的態度，有苛刻的，有無情的，也有令人深受鼓舞的。同時，作 者描述了好幾代科學家與精神病醫師為緩解這些疾病所帶來的痛苦而作出的努力。作者描繪了精神病學領域重要人物的生動肖像，並毫不留情地評判了他們在促進或 阻礙我們理解這些精神疾病起源上所起的作用。

肖特同時考察了決定精神病學發展的那些科學因素和文化因素。他不僅揭示了推動18和19世紀德國精神病學空前進步的力量，而且究明了美國成為精神分析世界首府背後的因素。

這部文筆迷人、基于徹底研究的著作，對任何在精神病學方面懷有一種私人的、知性的或職業的興趣的人來說，都是一部引人入勝的讀物。

愛德華‧肖特，1941年出生于美國伊利諾伊州埃文斯頓，1968年獲得哈佛大學近代社會史博士學位。1967年就職于多倫多大學歷史系，開始漸漸將興趣 從歐洲社會史轉向醫學社會史。自1991年擔任多倫多大學醫學系醫學史方面的漢納講席職位。1995年當選加拿大皇家學會會員。1996年因為在精神病學 史研究方面的重要貢獻而兼任精神病學教授。1997年獲得德國洪堡研究獎。

詳細資料


目錄

前言
中文版序
第一章 精神病學的誕生
一個沒有精神病學的世界
傳統的收容院
宣告治療性收容院的到來
組建治療性收容院
神經病和非精神病醫師
走向生物精神病學
浪漫主義的精神病學
第二章 收容院時代
國家的傳統
人數的壓力
為什麼會增加？
對疾病的重新分配
上升的精神病發病率
死胡同
第三章 第一次生物精神病學
輸入觀念
德意志的世紀
法國的災難
落伍的盎格魯一撒克遜人
退化
第一次生物精神病學的終結
一個美國續篇
第四章 神經質
神經質要比瘋病好
瘋病逃避進溫泉
疲勞的神經和靜養療法
神經病學發現心理療法
第五章 精神分析︰間斷
弗洛伊德和他的圈子
戰斗開始
美國精神分析的起源
歐洲人的到來
勝利
精神分析和美國猶太人
第六章 替代療法
發熱療法和神經梅毒
早期的藥物
持久睡眠
休克和昏迷
電休克
腦葉切斷術的冒險
社會和社區精神病學
第七章 第二次生物精神病學
遺傳線索
奏效的最早藥物
豐饒角
神經科學
反精神病學
回歸“社區”
為電驚厥療法而戰
第八章 從弗洛伊德到百憂解
保持市場份額
全國渴望心理治療
診斷中的科學與時尚
精神分析的衰落
心理美容精神藥理學
為什麼需要精神病學？
注釋
譯後記

序

中文版《精神病學史》將會受到歡迎。正當中國這片遼闊而受人尊敬的大地準備在醫學上實現巨大飛躍的時候．她也下決心要在精神病學和精神藥理學領域取得重要的進展。但是．這樣一種冒險既存在希望．也存在危險。本書或許能提供一個向導。

這里講述的故事令人印象深刻。在漫游這片荒漠經年之後．它是科學在精神病學里的勝利。精神病學是第一個醫學專科。華隨著“治療性收容院”．即其目標是醫治而非拘禁的精神病院的建立．它在18世紀的歐洲誕生了。

這個故事里有引人入勝的轉折。在19世紀．精神病學作為一門科學學科而成功。但是，在20世紀之交的這些人滿為患的精神病院里．它善意的目標開始違反道 德。而且，在弗洛伊德精神分析造成的長達半個世紀的間斷中．它的科學目標——研究精神疾病癥狀基礎的大腦——改變了。

弗洛伊德的精神分析已經不再是精神病學的主流。今天．精神病學重新回到了它從中起源的生物學思想，重新回到了這種觀念上．即大腦是精神疾病癥狀產生的基礎，精神病學中的治療應該處理導致這些疾病的根本性的生物學問題。所以．這個故事講述的是一場勝利。

今天的精神病學依靠精神藥理學作為之首要的治療武器，而非三四十年前流行的心理療法．．如果大腦是精神疾病發生的平台，那麼用影響精神的藥物而非心理療法 就是明智的。但是，這種對精神藥理學的強調很容易過火︰患者對他們的疾病有一種心理性反應；他們的癥狀常常為壓力所觸發，並且他們從心理療法中獲益。但 是，大部分西方精神病學的通行觀念．是讓心理治療師和精神疾病社會工作者提供談話療法．讓精神病醫生做診斷並指導藥物治療方案。總體上說．在緩解遭受諸如 慢性精神錯亂和憂郁癥這樣的重癥精神疾病折磨的患者的痛苦方面．今天的精神病學與歷史上任何時期相比都是成功的．

但是，這里有一個重要的警告。其他的醫學專科．如腎病學和心髒病學，都基于一種堅實的科學基礎。腎病或心髒病背後的病理生理異常或說病因機制，大都是清楚的。精神病學還沒發展到這一步。我們仍然不知道重癥精神疾病背後的原因。治療仍然是針對癥狀而非病因。

這種對基本機制的無知要求極大的謙遜．比實際上精神病學這門學科通常看起來擁有的更多。今天的診斷與治療仍然存在嚴重的問題。西方精神病學距離解開憂郁癥 和精神分裂癥之謎仍然很遙遠，或說仍然遠未回答為什麼某些藥物有效而其他則否這些問題。精神病學診斷仍未“在天然邊界處切分事物”．即它們仍然沒有與在自 然中發現的疾病實體相一致。此外，西方精神病學中通行的治療，傾向于使用那些由制藥公司銷售的受專利保護的藥物．而非最有效的藥物——它們中的一些不受專 利保護．沒有廣告宣傳。

這里正好是像中國這樣的其他文化的知識和古老智慧．或許可以貢獻于一門真正科學的精神病學的地方。在非西方的文化中，存在一些傳統的藥物，它們在精神疾病 治療上明顯影響了精神並且有效。存在一些診斷．比起諸如“重度憂郁癥”這樣的在西方精神病學中流行的疾病標簽來，它們在事實上或許更接近一位患者出什麼問 題的實質。

認為身處西方社會的我們已經解決了所有精神病學問題．在這種民族中心主義信念下來拋棄具有深厚的歷史淵源的智慧．對我們來說是一個失誤。因為很明顯．我們 並沒有徹底解決精神病學中的問題。生活在這個地球上的許多民族．他們的若干世紀的經驗和智慧有著重要的價值，它將不會消失，因為它沒被美國藥物專利法保 護．因為它遠離美國學院精神病學的這座雷達。手拿這本著作的來自其他文化的讀者，應該反思他們自己的經驗和智慧可能掌握的、對人類有價值的知識。

愛德華‧肖特
2007年5月于多倫多




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